Perind./Indap./Amlod. EG 10Mg/2,5Mg/5Mg Tabl 100

Alle waarschuwingen in verband met elk bestanddeel in de lijst hieronder geldt ook voor de vaste combinatie van Perindopril/Indapamide/Amlodipine EG. Specifieke waarschuwingen Lithium De combinatie van lithium met de combinatie van perindopril/indapamide is gewoonlijk niet aanbevolen (zie rubriek 4.5). Dubbele blokkade van het renine-angiotensine-aldosteronstelsel (RAAS) Er zijn aanwijzingen dat het gelijktijdig gebruik van ACE-remmers, angiotensine II-receptorblokkers of aliskiren het risico verhoogt op hypotensie, hyperkaliëmie en de nierfunctie aantast (zelfs tot acuut nierfalen). Dubbele blokkade van RAAS door gecombineerd gebruik van ACE-remmers, angiotensine II-receptorblokkers of aliskiren is daarom niet aanbevolen (zie rubrieken 4.5 en 5.1). Als dubbeleblokkadetherapie absoluut noodzakelijk wordt geacht, mag dit alleen gebeuren onder toezicht van een specialist en met een nauwlettende opvolging van de nierfunctie, elektrolyten en bloeddruk. ACE-remmers en angiotensine II-receptorblokkers mogen niet gelijktijdig gebruikt worden bij patiënten met diabetische nefropatie. Kaliumsparende geneesmiddelen, kaliumsupplementen of kaliumbevattende zoutvervangers De combinatie van perindopril en kaliumsparende geneesmiddelen, kaliumsupplementen of kaliumbevattende zoutvervangers is gewoonlijk niet aanbevolen (zie rubriek 4.5). Neutropenie/agranulocytose/trombocytopenie/anemie Neutropenie/agranulocytose, trombocytopenie en anemie werden gemeld bij patiënten op ACE�remmers. Bij patiënten met een normale nierfunctie en zonder andere complicerende factoren, komt neutropenie zelden voor. Uiterste voorzichtigheid is geboden bij het gebruik van perindopril bij patiënten met een vasculaire collageenaandoening, op immunosuppressieve therapie, behandeld met allopurinol of procaïnamide, of een combinatie van deze complicerende factoren, vooral bij een bekende verstoorde nierfunctie. Sommige van deze patiënten hebben ernstige infecties ontwikkeld, die in enkele gevallen niet reageerden op een intensieve antibioticatherapie. Als perindopril wordt gebruikt bij deze patiënten, is het raadzaam om regelmatig de witte bloedcellen te laten tellen en de patiënten moeten de instructie krijgen om elk teken van infectie te melden (bv. keelpijn, koorts) (zie rubriek 4.8). Renovasculaire hypertensie Er is een hoger risico op hypotensie en nierinsufficiëntie wanneer patiënten met bilaterale nierslagaderstenose of stenose van de slagader naar een alleen werkende nier worden behandeld met een ACE-remmer (zie rubriek 4.3). De behandeling met diuretica kan een bijdragende factor zijn. Verlies van nierfunctie kan optreden bij slechts kleine veranderingen in serumcreatinine, zelfs bij patiënten met unilaterale nierslagaderstenose. Overgevoeligheid/angio-oedeem Angio-oedeem in het aangezicht, de extremiteiten, lippen, tong, glottis en/of larynx werd zelden gemeld bij patiënten met ACE-remmers, ook perindopril. Dit kan optreden op om het even welk ogenblik tijdens de behandeling. In zulke gevallen moet de behandeling met perindopril direct gestopt worden en de geschikte behandeling en het geschikte toezicht worden ingesteld om zeker te stellen dat de symptomen volledig verdwijnen voordat de patiënt ontslagen wordt. In de gevallen waar de zwelling beperkt is gebleven tot het gezicht en de lippen lost de toestand zich over het algemeen op zonder behandeling, hoewel antihistamines nuttig zijn gebleken voor de verlichting van de symptomen. Angio-oedeem geassocieerd met laryngeaal oedeem kan fataal zijn. Als de tong, glottis en/of larynx getroffen zijn, wat waarschijnlijk de luchtwegen obstrueert, moet onmiddellijk de gepaste behandeling worden verstrekt, die eventueel subcutane toediening van een adrenalineoplossing bij 1:1000 (0,3 ml tot 0,5 ml) en/of het vrijhouden van de luchtwegen kan inhouden. Zwarte patiënten op ACE-remmers bleken een hogere incidentie van angio-oedeem te vertonen dan niet-zwarte patiënten. Patiënten met een voorgeschiedenis van angio-oedeem zonder verband met ACE-remmers kunnen een hoger risico lopen op angio-oedeem bij toediening samen met een ACE-remmer (zie rubriek 4.3). Intestinaal angio-oedeem werd zelden gemeld bij patiënten behandeld met ACE-remmers. Deze patiënten hadden buikpijn (met of zonder misselijkheid of braken); in sommige gevallen was er geen voorafgaand faciaal angio-oedeem en de C-1-esteraseconcentratie was normaal. Het angio-oedeem werd gediagnosticeerd door procedures als abdominale CT-scan of echografie of tijdens chirurgie en de symptomen verdwenen als de behandeling met de ACE-remmer werd gestopt. Intestinaal angio�oedeem moet opgenomen worden in de differentiële diagnose van patiënten op ACE-remmers met buikpijn. Gelijktijdig gebruik met sacubitril/valsartan is gecontra-indiceerd vanwege het verhoogde risico op angio-oedeem (zie rubriek 4.3). Sacubitril/valsartan mag niet opgestart worden tot 36 uur na de laatste dosis van perindopril. Als een behandeling met sacubitril/valsartan wordt stopgezet, mag de behandeling met perindopril niet gestart worden tot 36 uur na de laatste dosis van sacubitril/valsartan (zie rubrieken 4.3 en 4.5). Gelijktijdig gebruik van ACE-remmers met neprilysin-remmers (NEP�remmers) (bv. racecadotril), mTOR-remmers (bv. sirolimus, everolimus, temsirolimus) en gliptines (bv. linagliptine, saxagliptine, sitagliptine, vildagliptine) kan leiden tot een verhoogd risico op angio�oedeem (bv. zwelling van de luchtwegen of tong, met of zonder respiratoire hinder) (zie rubriek 4.5). Voorzichtigheid is geboden wanneer racecadotril, mTOR-remmers (bv. sirolimus, everolimus, temsirolimus) en gliptines (bv. linagliptine, saxagliptine, sitagliptine, vildagliptine) worden opgestart bij een patiënt die al een ACE-remmer gebruikt. Anafylactoïde reacties tijdens desensitisatie Er zijn geïsoleerde meldingen geweest van patiënten die aanhoudende, levensbedreigende anafylactoïde reacties hadden als ze ACE-remmers kregen tijdens een desensibilisatiebehandeling met bijengif. Voorzichtigheid is geboden bij gebruik van ACE-remmers bij allergische patiënten behandeld voor desensibilisatie, en vermeden bij hen die gifimmunotherapie ondergaan. Deze reacties konden echter voorkomen worden door een tijdelijke onderbreking van de ACE-remmerbehandeling gedurende ten minste 24 uur vóór de behandeling bij patiënten die zowel ACE-remmers als desensibilisatie vereisen. Anafylactoïde reacties tijdens LDL-aferese In zeldzame gevallen vertoonden patiënten op ACE-remmers tijdens een aferese voor lage dichtheidslipoproteïne of LDL met dextraansulfaat levensbedreigende anafylactoïde reacties. Deze reacties werden voorkomen door tijdelijk de behandeling met ACE-remmers vóór elke aferese te onderbreken. Hemodialysepatiënten Anafylactoïde reacties werden gemeld bij patiënten op dialyse met hogefluxmembranen (bv. AN 69®) die gelijktijdig behandeld worden met een ACE-remmer. Bij deze patiënten moet worden overwogen om een ander type dialysemembraan te gebruiken of een verschillende klasse van antihypertensiva. Primair aldosteronisme: Patiënten met primair hyperaldosteronisme zullen over het algemeen niet reageren op antihypertensiva die werken door inhibitie van het renine-angiotensinesysteem. Daarom is het gebruik van dit product niet aanbevolen. Zwangerschap ACE-remmers mogen niet ingezet worden tijdens de zwangerschap. Tenzij voortzetting van de behandeling met ACE-remmers beschouwd wordt als essentieel, moeten patiënten die een zwangerschap plannen, overschakelen naar antihypertensieve behandelingen waarvoor het veiligheidsprofiel bekend is voor gebruik bij zwangerschap. Wanneer zwangerschap wordt vastgesteld, moet de behandeling met ACE-remmers onmiddellijk gestopt worden, en als dit aangewezen is, moet er een alternatieve therapie worden ingezet (zie rubrieken 4.3 en 4.6). Hepatische encefalopathie Wanneer de leverfunctie verstoord is, kunnen thiazidediuretica en thiazide-achtige diuretica hepatische encefalopathie veroorzaken die tot coma kan evolueren, vooral als er sprake is van een verstoord elektrolytenevenwicht. De toediening van het diureticum moet onmiddellijk gestopt worden als dit zich voordoet. Gevoeligheid voor licht Gevallen van overgevoeligheidsreacties voor licht werden gemeld met thiaziden en aanverwante thiazidediuretica (zie rubriek 4.8). Als gevoeligheid voor licht optreedt tijdens de behandeling, is het aanbevolen om de behandeling te stoppen. Als het nodig geacht wordt om het diureticum opnieuw toe te dienen, is het aanbevolen om de blootgestelde huid te beschermen tegen de zon of tegen artificiële UVA. Voorzorgen voor het gebruik Nierfunctie - Bij ernstige nieraandoeningen (creatinineklaring < 30 ml/min) is de behandeling gecontra�indiceerd. - Voor patiënten met een matig nierfalen (creatinineklaring < 60 ml/min) is de behandeling gecontra-indiceerd met Perindopril/Indapamide/Amlodipine EG in dosiscombinaties van 10 mg/2,5 mg perindopril/indapamide (bv. Perindopril/Indapamide/Amlodipine EG 10 mg/2,5 mg /5 mg en 10 mg/2,5 mg/10 mg). Bij sommige hypertensieve patiënten zonder bestaande zichtbare nierletsels en bij wie renale bloedtests wijzen op functionele nierinsufficiëntie, moet de behandeling gestopt worden en zo mogelijk opnieuw gestart worden met een lagere dosis ofwel met slechts één van beide bestanddelen. Bij deze patiënten moet de gebruikelijke medische opvolging een frequente controle van kalium en creatinine omvatten, na twee weken behandeling en dan om de twee maanden tijdens de periode van therapeutische stabiliteit. Nierfalen werd gemeld, voornamelijk bij patiënten met ernstig hartfalen of onderliggend nierfalen, waaronder nierslagaderstenose. Het geneesmiddel is gewoonlijk niet aanbevolen bij bilaterale nierslagaderstenose of een alleen functionerende nier. - Risico op arteriële hypotensie en/of nierinsufficiëntie (bij hartinsufficiëntie, water- en elektrolytdepletie enz.). Sterke stimulatie van het renine-angiotensine-aldosteronsysteem werd waargenomen met perindopril, vooral bij sterke water- en elektrolytdepletie (streng natriumarm dieet of langdurige behandeling met diuretica), bij patiënten van wie de bloeddruk initieel laag was, bij nierslagaderstenose, congestief hartfalen of cirrose met oedeem en ascites. De blokkade van dit systeem met een inhibitor van het angiotensineconverterend enzym kan daarom, vooral bij de eerste toediening en tijdens de eerste twee weken van de behandeling, een bloeddrukdaling en/of een stijging in de plasmaconcentratie van creatinine veroorzaken, die wijzen op een functionele nierinsufficiëntie. Soms kan dit acuut beginnen, hoewel zelden, en de tijd tot het ontstaan varieert. In zulke gevallen moet de behandeling bij een lagere dosis worden ingezet en geleidelijk worden verhoogd. Bij patiënten met een ischemische hart- of cerebrovasculaire aandoening kan een sterke bloeddrukdaling leiden tot een myocardinfarct of cerebrovasculair accident. - Thiazidediuretica en thiazidegerelateerde diuretica zijn alleen volledig doeltreffend als de nierfunctie normaal is of slechts licht verstoord (creatinineconcentraties lager dan ongeveer 25mg/l, dus 220 micromol/l voor een volwassene). Bij ouderen moeten de plasmacreatininewaarden aangepast worden naar leeftijd, gewicht en geslacht. Hypovolemie als gevolg van verlies van water en natrium veroorzaakt door het diureticum in het begin van de behandeling, veroorzaakt een daling in de glomerulaire filtratie. Dit kan leiden tot een stijging in bloedureum en creatinineconcentraties. Deze voorbijgaande functionele nierinsufficiëntie heeft geen nadelige gevolgen bij patiënten met een normale nierfunctie, maar kan bestaand nierfalen verergeren. - Amlodipine kan gebruikt worden in normale doses bij patiënten met nierfalen. Veranderingen in amlodipineplasmaconcentraties zijn niet gecorreleerd met de graad van nierfalen. - Het effect van de combinatie Perindopril/Indapamide/Amlodipine EG werd niet getest bij nierdisfunctie. Bij nierfalen moeten de doses van Perindopril/Indapamide/Amlodipine EG rekening houden met de individuele componenten afzonderlijk. Hypotensie en water- en natriumdepletie - Er is een risico op plotse hypotensie bij bestaande natriumdepletie (vooral bij personen met nierslagaderstenose). Daarom moeten er systematisch tests worden uitgevoerd voor klinische tekenen van water- en elektrolytdepletie, die kunnen optreden met een intercurrente episode van diarree of braken. Bij deze patiënten moeten de plasma-elektrolyten regelmatig gecontroleerd worden. Duidelijke hypotensie kan de toediening vereisen van een intraveneuze infusie van isotonische zoutoplossing. Voorbijgaande hypotensie is geen contra-indicatie voor de voortzetting van de behandeling. Nadat bevredigende waarden voor bloedvolume en bloeddruk bereikt zijn, kan de behandeling opnieuw gestart worden met een lagere dosis of met slechts één van de bestanddelen. - De daling in de natriumspiegel kan aanvankelijk asymptomatisch verlopen en daarom is het essentieel om deze regelmatig te testen. De tests moeten vaker uitgevoerd worden bij bejaarden en cirrotische patiënten (zie rubrieken 4.8 en 4.9). - Elke diuretische behandeling kan hyponatriëmie veroorzaken, soms met zeer ernstige gevolgen. Hyponatriëmie met hypovolemie kan verantwoordelijk zijn voor dehydratie en orthostatische hypotensie. Gelijktijdig verlies van chloorionen kan leiden tot secundaire compenserende metabolische alkalose: de incidentie en ernst van dit effect zijn licht. Kaliumconcentratie - De combinatie van indapamide met perindopril en amlodipine voorkomt het ontstaan van hypokaliëmie niet, vooral bij diabetici of bij patiënten met nierfalen. Net als met alle antihypertensiva in combinatie met een diureticum, moet de plasmakaliumspiegel regelmatig gecontroleerd worden. - Stijgingen in serumkalium werden waargenomen bij patiënten behandeld met ACE-remmers, ook met perindopril. ACE-remmers kunnen hyperkaliëmie veroorzaken omdat ze de vrijgave van aldosteron remmen. Het effect is gewoonlijk niet significant bij patiënten met een normale nierfunctie. Risicofactoren voor de ontwikkeling van hyperkaliëmie omvatten nierinsufficiëntie, achteruitgang van de nierfunctie, leeftijd (> 70 jaar), diabetes mellitus, intercurrente voorvallen, vooral dehydratie, acute hartdecompensatie, metabole acidose en gelijktijdig gebruik van kaliumsparende diuretica (bv. spironolacton, eplerenon, triamtereen of amiloride), kaliumsupplementen of kaliumhoudende zoutvervangers; of patiënten die andere geneesmiddelen innemen die gepaard gaan met een stijging van de serumkaliumwaarden (bv. heparine, cotrimoxazol, ook bekend als trimethoprim/sulfamethoxazol) en vooral aldosteronantagonisten of angiotensinereceptorblokkers. Het gebruik van kaliumsupplementen, kaliumsparende diuretica of kaliumbevattendezoutvervangers kan leiden tot een beduidende stijging in serumkalium, vooral bij patiënten met een verstoorde nierfunctie. Hyperkaliëmie kan ernstige, soms fatale aritmie veroorzaken. Kaliumsparende diuretica en angiotensinereceptorblokkers moeten voorzichtig gebruikt worden bij patiënten die ACE-remmers krijgen, en de waarden voor serumkalium en de nierfunctie moeten opgevolgd worden. Als gelijktijdig gebruik van de hierboven genoemde middelen gerechtvaardigd geacht wordt, moeten ze met voorzorg gebruikt worden en moet serumkalium vaak gecontroleerd worden (zie rubriek 4.5). - Kaliumdepletie met hypokaliëmie is een groot risico met thiazidediuretica en thiazidegerelateerde diuretica. Hypokaliëmie kan spierstoornissen veroorzaken. Gevallen van rhabdomyolyse werden gemeld, voornamelijk in de context van ernstige hypokaliëmie. Het risico op verlaagde kaliumconcentraties (< 3,4 mmol/l) moet vermeden worden bij sommige populaties met een hoog risico zoals ouderen en/of ondervoede patiënten, ongeacht of ze meerdere geneesmiddelen gebruiken, cirrotische patiënten met oedeem en ascites, coronairlijders en patiënten met hartfalen. In zulke gevallen verhoogt hypokaliëmie de toxiciteit voor het hart van hartglycosiden en het risico op ritmestoornissen. Patiënten met een lang QT-interval lopen ook risico, ongeacht of de oorzaak congenitaal of iatrogeen is. Hypokaliëmie werkt net als bradycardie als een bevorderende factor voor het ontstaan van ernstige ritmestoornissen, vooral torsades de pointes, wat fataal kan zijn. In al deze gevallen is het nodig om de kaliumconcentratie vaker te testen. De eerste meting van de plasmakaliumspiegel moet uitgevoerd worden in de eerste week na het begin van de behandeling. Als er lage kaliumconcentraties worden gedetecteerd, moeten deze gecorrigeerd worden. Hypokaliëmie gepaard met een lage serummagnesiumspiegel kan resistent zijn voor behandeling, tenzij de serummagnesiumspiegel wordt bijgestuurd. Calciumspiegel Thiazidediuretica en thiazidegerelateerde diuretica kunnen de urinaire uitscheiding verminderen van calcium en een lichte en voorbijgaande stijging van de plasmacalciumspiegel veroorzaken. Een sterk verhoogde calciumspiegel kan verband houden met ongediagnosticeerde hyperparathyroïdie. In zulke gevallen moet de behandeling gestopt worden voordat de parathyroide werking wordt getest (zie rubriek 4.8). Plasmamagnesiumwaarden: Thiaziden en aanverwante diuretica, inclusief indapamide, bleken de uitscheiding van magnesium in urine te versterken, wat kan leiden tot hypomagnesiëmie (zie rubriek 4.5 en 4.8). Renovasculaire hypertensie De behandeling voor renovasculaire hypertensie is revascularisatie. Niettemin kunnen angiotensineconverterende enzymremmers gunstig zijn bij patiënten met renovasculaire hypertensie die wachten op de correctieve chirurgie of wanneer zo'n operatie niet mogelijk is. Als Perindopril/Indapamide/Amlodipine EG wordt voorgeschreven aan patiënten met bekende of vermoede nierslagaderstenose, moet de behandeling gestart worden in een ziekenhuisomgeving bij een lage dosis en de nierfunctie en kaliumconcentratie moeten opgevolgd worden, aangezien sommige patiënten een functionele nierinsufficiëntie hebben ontwikkeld, die omkeerbaar was bij beëindiging van de behandeling. Hoesten Droge hoest werd gemeld bij gebruik van ACE-remmers. Deze wordt gekenmerkt door zijn persistentie en door de verdwijning als de behandeling wordt gestopt. Bij dit symptoom moet gedacht worden aan een iatrogene etiologie. Als het voorschrift van een remmer van het angiotensineconverterend enzym nog steeds voorrang krijgt, kan de voortzetting van de behandeling overwogen worden. Atherosclerose Het risico van hypotensie bestaat voor alle patiënten, maar bijzondere voorzichtigheid is geboden bij patiënten met een ischemische hartaandoening of cerebrale circulatoire insufficiëntie - de behandeling moet ingezet worden met een lage dosis. Hypertensieve crisis De veiligheid en werkzaamheid van Amlodipine voor hypertensie-aanvallen werd niet bepaald. Hartfalen/ernstige hartinsufficiëntie Voorzichtigheid is geboden bij patiënten met hartfalen. In een langdurende placebogecontroleerde studie bij patiënten met ernstig hartfalen (NYHA-klasse III en IV) was de gemelde incidentie van longoedeem hoger in de groep behandeld met amlodipine dan in de placebogroep. Voorzichtigheid is geboden bij het gebruik van calciumkanaalblokkers, ook amlodipine, bij patiënten met congestief hartfalen, omdat ze het risico kunnen verhogen op cardiovasculaire voorvallen en mortaliteit in de toekomst. Bij patiënten met ernstige hartinsufficiëntie (graad IV) moet de behandeling gestart worden onder medisch toezicht en met een lagere begindosis. De behandeling met bètablokkers mag bij hypertensieve patiënten met coronaire insufficiëntie niet stopgezet worden: de ACE-remmer moet toegevoegd worden aan de bètablokker. Aorta- of mitralisklepstenose, hypertrofe cardiomyopathie Voorzichtigheid is geboden bij het gebruik van ACE-remmers bij patiënten met een obstructie in de uitstroom van het linkerventrikel. Diabetici Bij patiënten met insuline-afhankelijke diabetes mellitus (spontane neiging tot verhoogde kaliumwaarden) moet de behandeling gestart worden onder medisch toezicht met een lagere begindosis. De glykemie moet nauwlettend gevolgd worden bij diabetici die eerder werden behandeld met orale antidiabetica of insuline, vooral tijdens de eerste maand van de behandeling met een ACE�remmer. Opvolging van de suikerspiegel is belangrijk bij suikerpatiënten, vooral wanneer de kaliumconcentratie laag is. Etnische verschillen Net als andere ACE-remmers is perindopril blijkbaar minder doeltreffend om de bloeddruk te verlagen bij zwarte mensen dan bij niet-zwarte mensen, mogelijk vanwege een hogere prevalentie van aandoeningen door een laag reninegehalte in de zwarte populatie hypertensiepatiënten. Chirurgie/anesthesie ACE-remmers kunnen hypotensie veroorzaken bij anesthesie, vooral wanneer het toegediende anestheticum een middel is dat de bloeddruk kan verlagen. Daarom is het aanbevolen de behandeling met langwerkende ACE-remmers zoals perindopril zo mogelijk één dag voor de operatie te stoppen. Leverinsufficiëntie In zeldzame gevallen werden ACE-remmers geassocieerd met een syndroom dat begint met stuwingsgeelzucht en progresseert naar fulminante necrose en (soms) overlijden. Het mechanisme van dit syndroom is nog niet opgehelderd. Patiënten die ACE-remmers krijgen en geelzucht of duidelijke stijgingen ontwikkelen in de leverenzymen, moeten stoppen met de ACE-remmer en de geschikte medische opvolging krijgen (zie rubriek 4.8). De halfwaardetijd van amlodipine is langer en de AUC groter bij patiënten met een verstoorde leverfunctie; er werden geen doseringsaanbevelingen bepaald. Amlodipine moet daarom ingezet worden bij de laagste dosis van de dosisspreiding. Zowel in het begin van de behandeling als bij een dosisverhoging is voorzichtigheid geboden. Bij patiënten met ernstig leverfalen kunnen een tragere dosistitratie en nauwlettend toezicht vereist zijn. Het effect van de combinatie van perindopril/indapamide/amlodipine werd niet getest bij leverdisfunctie. Rekening houdend met het effect van elke individuele component van deze combinatie, is Perindopril/Indapamide/Amlodipine EG gecontra-indiceerd bij patiënten met ernstig leverfalen, en voorzichtigheid is geboden bij patiënten met licht tot matig leverfalen. Urinezuur De neiging tot jichtaanvallen kan toenemen bij hyperurikemische patiënten. Oudere patiënten De nierfunctie en kaliumconcentratie moeten getest worden vóór het begin van de behandeling. De startdosis wordt vervolgens aangepast volgens de respons van de bloeddruk, vooral bij water- en elektrolytdepletie, om het plotse ontstaan van hypotensie te voorkomen. Bij ouderen is voorzichtigheid geboden bij een dosisverhoging van amlodipine (zie rubrieken 4.2 en 5.2). Choroïdale effusie, acute myopie en secundair geslotenkamerhoekglaucoom Sulfonamide of sulfonamidederivaten kunnen een idiosyncratische reactie veroorzaken, die leidt tot choroïdale effusie met een defectueus gezichtsveld, voorbijgaande myopie en acuut geslotenkamerhoekglaucoom. De symptomen omvatten een acuut begin van verminderde gezichtsscherpte of pijn aan de ogen en treden meestal op binnen uren tot weken na de start met het geneesmiddel. Onbehandeld acuut geslotenkamerhoekglaucoom kan leiden tot permanent zichtverlies. De primaire behandeling is zo snel mogelijk stoppen met het geneesmiddel. Het kan nodig zijn om een snelle medische of chirurgische behandeling te overwegen als de intra-oculaire druk niet onder controle komt. Risicofactoren voor het ontstaan van acuut geslotenkamerhoekglaucoom kunnen liggen in een voorgeschiedenis van sulfonamide- of penicillineallergie. Atleten Atleten moeten weten dat dit product een werkzaam bestanddeel bevat dat een positieve reactie kan veroorzaken bij dopingtests. Hulpstoffen Dit middel bevat minder dan 1 mmol natrium (23 mg) per filmomhulde tablet, dat wil zeggen dat het in wezen 'natriumvrij' is.

Perindopril/Indapamide/Amlodipine EG is een combinatie van drie werkzame stoffen: perindopril,
indapamide en amlodipine. Het is een antihypertensief geneesmiddel en wordt gebruikt voor de
behandeling van hoge bloeddruk (hypertensie).
Patiënten die al perindopril/indapamide als vaste dosiscombinatie en amlodipine innemen als
afzonderlijke tabletten, kunnen daarvoor in de plaats één tablet van
Perindopril/Indapamide/Amlodipine EG innemen, met de drie werkzame stoffen in dezelfde sterkte.
Elk van de actieve ingrediënten vermindert de bloeddruk en ze werken samen om uw bloeddruk onder
controle te houden:

- Perindopril behoort tot een groep van geneesmiddelen die angiotensineconverterende
enzymremmers (ACE-remmers) genoemd worden. ACE-remmers werken door uw bloedvaten te
verwijden, waardoor het hart makkelijker het bloed kan rondpompen.
- Indapamide is een diureticum (het behoort tot de klasse van de sulfonamidederivaten met een
indolring). Diuretica verhogen de hoeveelheid urine geproduceerd door de nieren. Indapamide
verschilt echter van andere diuretica, omdat het de urineproductie maar lichtjes versterkt.
- Amlodipine is een calciumkanaalblokker (behoort tot de klasse van dihydropy

Elke filmomhulde tablet bevat 10 mg perindoprilarginine overeenkomend met 6,790 mg perindopril, 2,5 mg indapamide en 5 mg amlodipine (onder de vorm van amlodipine.besilaat).

4.5 Interacties met andere geneesmiddelen en andere vormen van interactie Gegevens uit klinische experimenten hebben aangetoond dat dubbele blokkade van het renine�angiotensine-aldosteronstelsel (RAAS) door het gecombineerde gebruik van ACE-remmers, angiotensine II-receptorblokkers of aliskiren gepaard gaat met een hogere frequentie van bijwerkingen zoals hypotensie, hyperkaliëmie en verminderde nierfunctie (tot zelfs acuut nierfalen) vergeleken met het gebruik van een enkelvoudige RAAS-blokker (zie rubrieken 4.3, 4.4 en 5.1). Geneesmiddelen die het risico op angio-oedeem verhogen: Gelijktijdig gebruik van ACE-remmers met sacubitril/valsartan is gecontra-indiceerd omdat dit het risico op angio-oedeem verhoogt (zie rubriek 4.3 en 4.4). Sacubitril/valsartan mag niet opgestart worden tot 36 uur na de laatste dosis van perindopril. De behandeling met perindopril mag niet eerder gestart worden dan 36 uur na de laatste dosis van sacubitril/valsartan (zie ook rubrieken 4.3 en 4.4). Gelijktijdig gebruik van ACE-remmers met racecadotril, mTOR-remmers (bv. sirolimus, everolimus, temsirolimus) en gliptines (bv. linagliptine, saxagliptine, sitagliptine, vildagliptine) kan leiden tot een verhoogd risico op angio-oedeem (zie rubriek 4.4) Geneesmiddelen die hyperkaliëmie induceren: Hoewel de serumkaliumspiegel gewoonlijk binnen de normale grenzen blijft, kan er hyperkaliëmie optreden bij sommige patiënten behandeld met Perindopril/Indapamide/Amlodipine EG. Sommige geneesmiddelen of therapeutische klassen kunnen vaker hyperkaliëmie veroorzaken: aliskiren, kaliumzouten, kaliumsparende diuretica (bv. spironolacton, triamtereen of amiloride), ACE-remmers, angiotensine II-receptorantagonisten, NSAID, heparines, immunosuppressieve stoffen als ciclosporine of tacrolimus, trimethoprim en cotrimoxazol (trimethoprim/sulfamethoxazol), omdat van trimethoprim bekend is dat het werkt als een kaliumsparend diureticum zoals amiloride. De combinatie van deze geneesmiddelen verhoogt het risico op hyperkaliëmie. Daarom is de combinatie van Perindopril/Indapamide/Amlodipine EG met de hierboven genoemde geneesmiddelen niet aanbevolen. Als gelijktijdig gebruik geïndiceerd is, moeten ze voorzichtig gebruikt worden en moet de serumkaliumspiegel vaak worden gecontroleerd. Gelijktijdig gebruik gecontra-indiceerd (zie rubriek 4.3): Aliskiren: Bij patiënten met diabetes of nierstoornissen neemt het risico toe op hyperkaliëmie, achteruitgang van de nierfunctie en cardiovasculaire morbiditeit en mortaliteit. Extracorporele behandelingen: Extracorporele behandelingen die leiden tot contact van het bloed met negatief geladen oppervlakten zoals dialyse of hemofiltratie met bepaalde hogefluxmembranen (bv. polyacrylonitrilmembranen) en aferese voor lagedichtheidslipoproteïne met dextraansulfaat, vanwege een hoger risico op ernstige anafylactoïde reacties (zie rubriek 4.3). Als een dergelijke behandeling aangewezen is, moet worden overwogen om een ander type dialysemembraan te gebruiken of een andere klasse van antihypertensiva. Gelijktijdig gebruik niet aanbevolen: Bestanddeel Bekende interactie met het volgende product Interactie met een ander geneesmiddel Perindopril / indapamide Lithium Omkeerbare stijgingen van de serumlithiumspiegel en toxiciteit werden gemeld tijdens gelijktijdige toediening van lithium met ACE-remmers. Gebruik van perindopril gecombineerd met indapamide samen met lithium is niet aanbevolen, maar als de gecombineerde therapie noodzakelijk blijkt, is een nauwlettend toezicht op de lithiumconcentratie noodzakelijk (zie rubriek 4.4). Perindopril Aliskiren Bij andere patiënten dan die met diabetes of nierstoornissen neemt het risico toe op hyperkaliëmie, achteruitgang van de nierfunctie en cardiovasculaire morbiditeit en mortaliteit (zie rubriek 4.4). Gelijktijdige therapie met ACE�remmers en angiotensinereceptorblokkers Er werd in de literatuur gemeld dat bij patiënten met een vastgestelde atherosclerotische aandoening, hartfalen, of met diabetes met terminale orgaanschade, gelijktijdige therapie met ACE-remmers en angiotensinereceptorblokkers gepaard gaat met een hogere frequentie van hypotensie, syncope, hyperkaliëmie en achteruitgang van de nierfunctie (inclusief acuut nierfalen) dan bij het gebruik van één enkel product voor het renine-angiotensine�aldosteronsysteem. Dubbele blokkade (bv. door combinatie van een ACE-remmer met een angiotensine II-receptorantagonist) moet beperkt blijven tot individueel bepaalde gevallen met nauwlettende opvolging van de nierfunctie, kaliumconcentratie en bloeddruk (zie rubriek 4.4). Estramustine Risico op meer bijwerkingen zoals angio-oedeem. Kaliumsparende geneesmiddelen (bv. triamtereen, amiloride ...), kaliumzouten Hyperkaliëmie (potentieel letaal), vooral samen met nierfalen (additieve hyperkaliëmische effecten). De combinatie van perindopril met de hierboven genoemde geneesmiddelen is niet aanbevolen (zie rubriek 4.4). Als gelijktijdig gebruik toch geïndiceerd is, is voorzichtigheid geboden en moet de serumkaliumspiegel vaak worden gecontroleerd. Zie voor gebruik van spironolacton bij hartfalen "Gelijktijdig gebruik dat bijzondere voorzorgen vereist". Amlodipine Dantroleen (infusie) Bij dieren werden letale ventrikelfibrillatie en cardiovasculaire collaps waargenomen samen met hyperkaliëmie na toediening van verapamil en intraveneus dantroleen. Vanwege het risico op hyperkaliëmie is het aanbevolen om de gelijktijdige toediening van calciumkanaalblokkers zoals amlodipine te vermijden bij patiënten die gevoelig zijn voor maligne hyperthermie en voor de behandeling van maligne hyperthermie. Grapefruit- of pompelmoessap De biobeschikbaarheid kan verhoogd zijn bij sommige patiënten en dit versterkt de bloeddrukverlagende effecten. Gelijktijdig gebruik dat bijzondere voorzorgen vereist: Bestanddeel Bekende interactie met het volgende product Interactie met een ander geneesmiddel Perindopril / indapamide Baclofen Toegenomen antihypertensief effect. Volg de bloeddruk op en pas zo nodig de antihypertensieve dosering aan.

Niet-steroïdale anti�inflammatoire geneesmiddelen (inclusief hoge doses acetylsalicylzuur) Wanneer ACE-remmers tegelijk worden toegediend met niet�steroïde anti-inflammatoire farmaca (dus acetylsalicylzuur bij anti�inflammatoire doses, COX-2-remmers en niet-selectieve NSAID), kan het antihypertensieve effect getemperd worden. Gelijktijdig gebruik van ACE-remmers met NSAID kan leiden tot een hoger risico op achteruitgang van de nierfunctie, met mogelijk acuut nierfalen, en een stijging in serumkalium, vooral bij patiënten met een bestaande slechte nierfunctie. De combinatie moet voorzichtig worden toegediend, vooral bij bejaarden. De patiënten moeten adequaat worden gehydrateerd en er moet overwogen worden om de nierfunctie te volgen na de opstart van de gelijktijdige therapie en daarna nog met regelmatige tussenpozen. Perindopril Antidiabetica (insulines, orale hypoglykemische stoffen) Epidemiologisch onderzoek heeft erop gewezen dat gelijktijdige toediening van ACE-remmers en antidiabetische geneesmiddelen (insulines, orale hypoglykemische middelen) het bloedglucoseverlagende effect kunnen versterken met risico van hypoglykemie. Dit verschijnsel leek meer op te treden tijdens de eerste weken van de gecombineerde behandeling en bij patiënten met nieraandoeningen. Niet-kaliumsparende diuretica Patiënten op diuretica, en vooral degenen die last hebben van volume- en/of zoutdepletie, kunnen een te sterke bloeddrukdaling ondervinden na de aanvang van de therapie met een ACE-remmer. De kans op hypotensieve effecten kan verlaagd worden door te stoppen met het diureticum, door de inname van vocht of zout te verhogen voordat de therapie met lage en progressieve doses perindopril wordt ingesteld. Bij arteriële hypertensie, wanneer een eerdere diuretische therapie zout- of vochtverlies kan hebben veroorzaakt, zijn er twee opties: ofwel stoppen met het diureticum vóór de start met de ACE-remmer - in dit geval kan daarna een niet-kaliumsparend diureticum opnieuw worden opgestart, ofwel de ACE-remmer inzetten met een lage dosering en geleidelijk verhogen. Bij met diureticum behandeld congestief hartfalen moet de ACE�remmer worden opgestart met een zeer lage dosering, mogelijks na verlaging van de dosering van het geassocieerde niet-kaliumsparende diureticum. In alle gevallen moet de nierfunctie (creatinineconcentraties) opgevolgd worden tijdens de eerste paar weken van de ACE�remmerbehandeling. Kaliumsparende diuretica (eplerenon, spironolacton) Met eplerenon of spironolacton in doses tussen 12,5 mg tot 50 mg per dag en met lage doses ACE-remmers: Bij de behandeling van hartfalen klasse II-IV (NYHA) met een ejectiefractie < 40%, en eerdere behandeling met ACE-remmers en lisdiuretica, is er een risico op hyperkaliëmie, potentieel letaal, vooral als de voorgeschreven aanbevelingen voor deze combinatie niet worden nageleefd. Voordat deze combinatie wordt opgestart, moet er gecontroleerd worden op afwezigheid van hyperkaliëmie en nierfalen. Nauwlettende opvolging van de kaliëmie en creatininemie is aanbevolen in de eerste maand van de behandeling, in het begin eenmaal per week en daarna maandelijks. Indapamide Geneesmiddelen die torsades de pointes induceren Vanwege het risico op hypokaliëmie moet indapamide voorzichtig worden toegediend bij combinatie met geneesmiddelen die torsades de pointes induceren, zoals onder andere: - klasse IA-antiaritmica (kinidine, hydroquinidine, disopyramide); - klasse III-antiaritmica (amiodaron, dofetilide, ibutilide, bretylium, sotalol); - sommige antipsychotica: Fenothiazines (bv. chloorpromazine, cyamemazine, levomepromazine, thioridazine, trifluoperazine), benzamides (bv. amisulpride, sulpiride, sultopride, tiapride),

butyrofenonen (bv. droperidol, haloperidol), andere antipsychotica (bv. pimozide); andere stoffen (bv. bepridil, cisapride, difemanil, IV-erythromycine, halofantrine, mizolastine, moxifloxacine, pentamidine, sparfloxacine, IV-vincamine, methadon, astemizol, terfenadine). Preventie van lage kaliumconcentraties en zo nodig correctie: Opvolging van het QT-interval. Amfotericine B (IV), glucocorticoïden en mineralocorticoïden (systemische toediening), tetracosactide, stimulerende laxativa Verhoogd risico op lage kaliumconcentraties (additief effect). Preventie van lage kaliumconcentraties en zo nodig correctie; bijzondere aandacht is vereist bij behandeling met hartglycosiden. Niet-stimulerende laxativa moeten gebruikt worden. Hartglycosiden Hypokaliëmie en/of hypomagnesiëmie bevorderen de vatbaarheid voor de toxische effecten van digitalis. Opvolging van de plasmawaarden voor kalium, magnesium en het ecg is aanbevolen en, zo nodig moet de behandeling bijgestuurd worden. Allopurinol Gelijktijdige behandeling met indapamide kan de incidentie van overgevoeligheidsreacties voor allopurinol verhogen. Amlodipine CYP3A4-inductoren Na gelijktijdige toediening van bekende inductoren van CYP3A4 kan de plasmaconcentratie van amlodipine schommelen. Daarom moet de bloeddruk opgevolgd worden en een dosisaanpassing overwogen worden, zowel tijdens als na gelijktijdige medicatie, vooral met sterke inductoren van CYP3A4 (bv. rifampicine, Hypericum perforatum). CYP3A4-remmers Gelijktijdig gebruik van amlodipine met krachtige of matige CYP3A4-remmers (proteaseremmers, azolantimycotica, macroliden zoals erythromycine of clarithromycine, verapamil of diltiazem) kunnen de blootstelling aan amlopidine aanzienlijk doen verhogen. De klinische gevolgen van deze PK-variaties kunnen sterker zijn bij bejaarden. Klinische opvolging en dosisaanpassing kunnen dan nodig zijn. Er is een hoger risico op hypotensie bij patiënten die clarithromycine met amlodipine krijgen. Nauwlettende observatie van de patiënten is aanbevolen wanneer amlodipine gelijktijdig wordt toegediend met clarithromycine. Gelijktijdig gebruik waarmee rekening gehouden moet worden: Bestanddeel Bekende interactie met het volgende product Interactie met een ander geneesmiddel Perindopril / indapamide / amlodipine Imipramine-achtige antidepressiva (tricyclica), neuroleptica Versterkt antihypertensief effect en hoger risico op orthostatische hypotensie (additief effect). Andere antihypertensiva Gebruik van andere antihypertensiva kan het bloeddrukverlagende effect versterken. Corticosteroïden, tetracosactide Verzwakt antihypertensief effect (zout- en waterretentie; vanwege de corticosteroïden). Perindopril Antihypertensiva en vasodilatatoren Gelijktijdig gebruik met nitroglycerine en andere nitraten, of andere vasodilatatoren kan de bloeddruk verder verlagen. Allopurinol, cytostatica of immunosuppressiva, systemische corticosteroïden of procaïnamide Gelijktijdige toediening met ACE-remmers kan het risico op leukopenie verhogen. Anesthetica ACE-remmers kunnen het hypotensieve effect van sommige anesthetica versterken. Diuretica (thiaziden Een eerdere behandeling met hoge doses diuretica kan leiden tot

vochtverlies en een risico van hypotensie inhouden als de therapie met perindopril wordt opgezet. Sympathicomimetica Sympathicomimetica kunnen het antihypertensieve effect van ACE-remmers verzwakken. Goud Nitritoïde reacties (symptomen omvatten overmatige roodheid in het gezicht, misselijkheid, braken en hypotensie) werden zelden gemeld bij patiënten behandeld met injecteerbaar goud (natriumaurothiomalaat) en gelijktijdig met ACE-remmers, ook perindopril. Indapamide Metformine Melkzuuracidose vanwege metformine veroorzaakt door mogelijk functionele nierinsufficiëntie als gevolg van diuretica en in het bijzonder lisdiuretica. Gebruik geen metformine wanneer de plasmacreatininespiegel hoger is dan 15 mg/l (135 micromol/l) bij mannen en 12 mg/l (110 micromol/l) bij vrouwen. Gejodeerd contrastmedium Bij dehydratie veroorzaakt door diuretica is er een hoger risico op acute nierinsufficiëntie, vooral wanneer hoge doses gejodeerd contrastmedium gebruikt worden. Voordat de gejodeerde verbinding wordt toegediend, moet er gerehydreerd worden. Calcium(zouten) Risico op een verhoogde calciumspiegel door een verminderde eliminatie van calcium in de urine. Ciclosporine Risico op een verhoogde creatininespiegel zonder verandering in de circulerende concentraties van ciclosporine, zelfs als er geen zout- en waterdepletie is. Amlodipine Atorvastatine, digoxine of warfarine In klinische interactiestudies had amlodipine geen effect op de farmacokinetiek van atorvastatine, digoxine of warfarine. Tacrolimus Er is een risico op verhoogde bloedwaarden voor tacrolimus bij gelijktijdige toediening met amlodipine. Om de toxiciteit van tacrolimus te vermijden, vereist de toediening van amlodipine aan een patiënt behandeld met tacrolimus de opvolging van de bloedwaarden voor tacrolimus en zo nodig een dosisaanpassing van tacrolimus. Mechanistische remmers van het doelwit van rapamycine (mTOR) mTOR-remmers zoals sirolimus, temsirolimus en everolimus zijn substraten van CYP3A. Amlodipine is een zwakke remmer van CYP3A. Bij gelijktijdig gebruik van mTOR-remmers kan amlodipine de blootstelling aan mTOR-remmers versterken. Ciclosporine Er werden geen geneesmiddelinteractiestudies verricht met ciclosporine en amlodipine bij gezonde vrijwilligers of andere populaties, behalve niertransplantatiepatiënten, waar variabele dalconcentraties (gemiddeld 0% - 40%) van ciclosporine werden waargenomen. Er moet worden overwogen om de ciclosporinewaarden op te volgen bij niertransplantatiepatiënten die amlodipine krijgen, en de ciclosporinedosis moet zo nodig worden verlaagd. Simvastatine Gelijktijdige toediening van meervoudige doses van 10 mg amlodipine met 80 mg simvastatine veroorzaakte een stijging van 77% in de blootstelling aan simvastatine, vergeleken met simvastatine alleen. Beperk de simvastatinedisis bij patiënten op amlodipine tot 20 mg per dag.

4.8 Bijwerkingen Samenvatting van het veiligheidsprofiel De vaakst gemelde bijwerkingen van afzonderlijk toegediend perindopril, indapamide en amlodipine zijn: hypokaliëmie, duizeligheid, hoofdpijn, paresthesie, slaperigheid, dysgeusie, visusstoornissen, diplopie, oorsuizen, duizeligheid, hartkloppingen, opvliegers, hypotensie (en effecten als gevolg van hypotensie), hoesten, dyspneu, maagdarmstelselaandoeningen (buikpijn, constipatie, diarree, dyspepsie, misselijkheid, braken, verandering in stoelganggewoonten), jeuk, uitslag, maculo�papuleuze uitslag, spierspasmen, zwelling van de enkels, asthenie, oedeem en uitputting. Tabel met een lijst van bijwerkingen De volgende ongewenste bijwerkingen werden waargenomen met perindopril, indapamide of amlodipine tijdens de behandeling en gerangschikt met de volgende frequentie: zeer vaak (≥ 1/10); vaak (≥1/100 tot <1/10); soms (≥1/1.000 tot <1/100); zelden (≥ 1/10.000 tot < 1/1.000); zeer zelden (<1/10.000); niet bekend (kan met de beschikbare gegevens niet worden bepaald). MedDRA Systeem/orgaanklassen Bijwerkingen Frequentie Perindopril Indapamide Amlodipine Infecties en parasitaire aandoeningen Rhinitis Zeer zelden - Soms Bloed- en lymfestelselaandoeningen Eosinofilie Soms* - - Agranulocytose (zie rubriek 4.4) Zeer zelden Zeer zelden - Aplastische anemie - Zeer zelden - Pancytopenie Zeer zelden - - Leukopenie (zie rubriek 4.4) Zeer zelden Zeer zelden Zeer zelden Neutropenie (zie rubriek 4.4) Zeer zelden - - Hemolytische anemie Zeer zelden Zeer zelden - Trombocytopenie (zie rubriek 4.4) Zeer zelden Zeer zelden Zeer zelden Immuunsysteemaandoeningen Overgevoeligheid - Soms Zeer zelden Endocriene aandoeningen Syndroom van onaangepaste uitscheiding van antidiuretisch hormoon (SIADH) Zelden - - Voedings- en stofwisselingsstoornissen Hypokaliëmie (zie rubriek 4.4) - Vaak - Hypoglykemie (zie rubrieken 4.4 en 4.5) Soms* - - Hyperkaliëmie, omkeerbaar bij stopzetting (zie rubriek 4.4) Soms* - - Hyponatriëmie (zie rubriek 4.4) Soms* Soms - Hypochloremie - Zelden - Hypomagnesiëmie - Zelden - Hyperglykemie - - Zeer zelden Hypercalciëmie - Zeer zelden - Psychische stoornissen Slapeloosheid - - Soms Veranderde stemming (inclusief angst) Soms - Soms Depressie Soms* - Soms Slaapstoornissen Soms - - Verwarde toestand Zeer zelden - Zelden Duizeligheid Vaak - Vaak Hoofdpijn Vaak Zelden Vaak Paresthesie Vaak Zelden Soms Slaperigheid Soms* - Vaak Hypo-esthesie - - Soms Dysgeusie Vaak - Soms Tremor - - Soms Syncope Soms* Niet bekend Soms Hypertonie - - Zeer zelden Perifere neuropathie - - Zeer zelden Extrapiramidale stoornis (extrapiramidaal syndroom) - - Niet bekend Beroerte mogelijks als gevolg van overmatige hypotensie bij patiënten met een hoog risico (zie rubriek 4.4) Zeer zelden - - Mogelijkheid van begin van hepatische encefalopathie in geval van leverinsufficiëntie (zie rubrieken 4.3 en 4.4) - Niet bekend - Visusstoornissen Vaak Niet bekend Vaak Acuut geslotenkamerhoekglaucoom - Niet bekend - Choroïdale effusie - Niet bekend - Diplopie - - Vaak Myopie - Niet bekend - Troebel zicht - Niet bekend - Evenwichtsorgaan- en ooraandoeningen Oorsuizen Vaak - Soms Draaiduizeligheid Vaak Zelden - Palpitaties Soms* - Vaak Tachycardie Soms* - - Angina pectoris (zie rubriek 4.4) Zeer zelden - - Aritmie (ook bradycardie, ventrikeltachycardie en atriumfibrilleren) Zeer zelden Zeer zelden Soms Myocardinfarct, mogelijk als gevolg van te sterke hypotensie bij patiënten met een hoger risico (zie rubriek 4.4) Zeer zelden - Zeer zelden Torsade de pointes (mogelijk fataal) (zie rubrieken 4.4 en 4.5) - Niet bekend - Roodheid Zelden* - Vaak Hypotensie (en effecten als gevolg van hypotensie) (zie rubriek 4.4) Vaak Zeer zelden Soms Vasculitis Soms* - Zeer zelden Teken van Raynaud Niet bekend - - Hoest (zie rubriek 4.4) Vaak - Soms Dyspneu Vaak - Vaak Bronchospasme Soms - - Eosinofiele longontsteking Zeer zelden - - Buikpijn Vaak - Vaak Constipatie Vaak Zelden Vaak Diarree Vaak - Vaak Dyspepsie Vaak - Vaak Misselijkheid Vaak Zelden Vaak Braken Vaak Soms Soms Droge mond Soms Zelden Soms Verandering in stoelgangpatroon - - Vaak Tandvleeshyperplasie - - Zeer zelden Pancreatitis Zeer zelden Zeer zelden Zeer zelden Gastritis - - Zeer zelden Hepatitis (zie rubriek 4.4) Zeer zelden Niet bekend Zeer zelden geelzucht - - Zeer zelden Leverfunctieafwijking - Zeer zelden - Jeuk Vaak - Soms Uitslag Vaak - Soms Maculo-papuleuze uitslag - Vaak - Netelroos (zie rubriek 4.4) Soms Zeer zelden Soms Angio-oedeem (zie rubriek 4.4) Soms Zeer zelden Zeer zelden Alopecia - - Soms Purpura - Soms Soms Huidverkleuring - - Soms Hyperhydrose Soms - Soms Exantheem - - Soms Gevoeligheid voor licht Soms* Niet bekend (zie rubriek 4.4) Zeer zelden Verergering van psoriasis Zelden - - Pemfigoïd Soms* - - Erythema multiforme Zeer zelden - Zeer zelden Stevens-johnsonsyndroom - Zeer zelden Zeer zelden Dermatitis exfoliativa - - Zeer zelden Syndroom van Lyell - Zeer zelden Niet bekend Oedeem van Quincke - - Zeer zelden Spierspasmen Vaak Niet bekend Vaak Zwelling van de enkels - - Vaak Gewrichtspijn Soms* - Soms Spierzwakte - Niet bekend - Myalgie Soms* Niet bekend Soms Rhabdomyolyse - Niet bekend - Rugpijn - - Soms Mogelijke verergering van bestaande systemische lupus erythematosus - Niet bekend - Mictiestoornis - - Soms Nachtelijk urineren - - Soms Pollakiurie - - Soms Anurie/oligurie Zelden* - - Acuut nierfalen Zelden - - Nierfalen Soms Zeer zelden - Erectiel disfunctioneren Soms Soms Soms Gynaecomastie - - Soms Asthenie Vaak - Vaak Vermoeidheid - Zelden Vaak Oedeem - - Zeer vaak Pijn in de borstkas Soms* - Soms Pijn - - Soms Malaise Soms* - Soms Perifeer oedeem Soms* - - Pyrexie Soms* - - Gewichtstoename - - Soms Gewichtsverlies - - Soms Stijging in bloedureumwaarden Soms* - - Verhoogde creatininespiegel in het bloed Soms* - - Stijging in bloedbilirubinewaarden Zelden - - Stijging in leverenzymwaarden Zelden Niet bekend Zeer zelden Verlaagde waarden voor hemoglobine en hematocriet (zie rubriek 4.4) Zeer zelden - - Verlengd QT-interval op het ecg (zie rubrieken 4.4 en 4.5) - Niet bekend - Verhoogde waarde voor bloedglucose - Niet bekend - Verhoogde waarde voor urinezuur in het bloed - Niet bekend - Valpartijen Soms* - - *Frequentie berekend uit klinische experimenten voor ongewenste voorvallen gedetecteerd uit spontane meldingen Beschrijving van bepaalde bijwerkingen: Tijdens studies in fase II en III voor vergelijking van 1,5 mg en 2,5 mg indapamide vertoonde de analyse van plasmakaliumwaarden een dosisafhankelijk effect van indapamide: - Indapamide 1,5 mg: Plasmakalium <3,4 mmol/l werd waargenomen bij 10 % van de patiënten en < 3,2 mmol/l bij 4 % van de patiënten na 4 tot 6 weken behandeling. Na 12 weken behandeling daalde de plasmakaliumwaarde gemiddeld met 0,23 mmol/l. - Indapamide 2,5 mg: Plasmakalium <3,4 mmol/l werd waargenomen bij 25 % van de patiënten en < 3,2 mmol/l bij 10 % van de patiënten na 4 tot 6 weken behandeling. Na 12 weken behandeling daalde de plasmakaliumwaarde gemiddeld met 0,41 mmol/l. Melding van vermoedelijke bijwerkingen

- U bent allergisch voor perindopril of andere ACE-remmers, indapamide of andere sulfonamiden,
amlodipine of andere dihydropyridines, of één van de andere bestanddelen van dit geneesmiddel.
Deze stoffen kunt u vinden in rubriek 6.
- U heeft symptomen ondervonden zoals fluitende ademhaling, zwelling van het gezicht of de tong,
intense jeuk of ernstige huiduitslag bij een eerdere behandeling met een ACE-remmer of u
of een lid van uw familie heeft deze symptomen gehad in mogelijke andere omstandigheden (dit
is angio-oedeem),
- U heeft een ernstige leveraandoening of hepatische encefalopathie (een aandoening van de
hersenen veroorzaakt door een leveraandoening),
- Er wordt vermoed dat u onbehandeld gedecompenseerd hartfalen hebt (ernstige waterretentie,
ademhalingsmoeilijkheden),
- U heeft een vernauwing van de aortaklep (aortastenose) of cardiogene shock (een aandoening
waardoor uw hart niet voldoende bloed door het lichaam kan pompen),
- U heeft onstabiel hartfalen na een hartaanval,
- U heef een zeer lage bloeddruk (hypotensie),
- U heeft een lage kaliumspiegel,
- U heeft nierproblemen waardoor de bloedtoevoer naar uw nieren is verminderd
(nierslagaderstenose),
- U ondergaat dialyse of een andere vorm van bloedfiltratie. Afhankelijk van de gebruikte machine
kan het zijn dat Perindopril/Indapamide/Amlodipine EG niet geschikt is voor u,
- U heeft matige nierproblemen (voor doses van Perindopril/Indapamide/Amlodipine EG met 10
mg/2,5 mg/5 mg en 10 mg/2,5 mg/10 mg),
- U bent meer dan 3 maanden zwanger (het is ook beter om Perindopril/Indapamide/Amlodipine
EG te vermijden in de vroege zwangerschap – zie rubriek Zwangerschap),
- U heeft suikerziekte of een verstoorde nierfunctie en u wordt behandeld met een
bloeddrukverlagend geneesmiddel dat aliskiren bevat,
- U heeft genomen of neemt nu sacubitril/valsartan, een geneesmiddel tegen hartfalen, omdat het
risico op angio-oedeem (snelle onderhuidse zwelling in een gebied zoals de keel) verhoogd is (zie
"Wanneer moet u extra voorzichtig zijn met Perindopril/Indapamide/Amlodipine EG?" en
"Gebruikt u nog andere geneesmiddelen?").a

Gezien de effecten van de individuele bestanddelen op deze combinatie op de zwangerschap en borstvoeding, is Perindopril/Indapamide/Amlodipine EG niet aanbevolen tijdens het eerste trimester van de zwangerschap. Perindopril/Indapamide/Amlodipine EG is gecontra-indiceerd tijdens de tweede en derde trimesters van de zwangerschap. Perindopril/Indapamide/Amlodipine EG is niet aanbevolen tijdens de borstvoeding. Daarom moet er een beslissing getroffen worden om te stoppen met de borstvoeding of met Perindopril/Indapamide/Amlodipine EG, rekening houdend met het belang van deze behandeling voor de moeder. Zwangerschap Perindopril: Het gebruik van ACE-remmers is niet aanbevolen tijdens het eerste trimester van de zwangerschap (zie rubriek 4.4). Het gebruik van ACE-remmers is gecontra-indiceerd tijdens het tweede en derde trimester van de zwangerschap (zie rubrieken 4.3 en 4.4). Epidemiologische gegevens over het risico van teratogeniciteit na blootstelling aan ACE-remmers tijdens het eerste trimester van de zwangerschap was niet overtuigend; een kleine stijging in het risico kan echter niet uitgesloten worden. Tenzij voortzetting van de behandeling met ACE-remmers beschouwd wordt als essentieel, moeten patiënten die een zwangerschap plannen overschakelen naar antihypertensieve behandelingen waarvoor het veiligheidsprofiel bekend is voor gebruik bij zwangerschap. Wanneer zwangerschap wordt vastgesteld, moet de behandeling met ACE-remmers onmiddellijk stopgezet worden, en als dit aangewezen is, moet er een alternatieve therapie worden ingezet. Het is bekend dat blootstelling aan ACE-remmers tijdens de tweede en derde trimesters menselijke foetotoxiciteit veroorzaakt (verzwakte nierfunctie, oligohydramnie, vertraagde schedelverbening) en neonatale toxiciteit (nierfalen, hypotensie, hyperkaliëmie) (zie rubriek 5.3). Als blootstelling aan ACE-remmers zich zou hebben voorgedaan vanaf het tweede trimester van de zwangerschap, dan is een echografie om de foetale nierfunctie en schedel te controleren aanbevolen. Zuigelingen van wie de moeders ACE-remmers hebben gebruikt, moeten nauwlettend gecontroleerd worden op hypotensie (zie rubrieken 4.3 en 4.4). Indapamide: Er zijn geen of beperkte gegevens (minder dan 300 zwangerschapsresultaten) over het gebruik van indapamide bij zwangere vrouwen. Langdurige blootstelling aan thiazide tijdens het derde trimester van de zwangerschap kan het moederlijke plasmavolume alsook de uteroplacentale doorbloeding verminderen, wat foetoplacentale ischemie en groeiachterstand kan veroorzaken. Bovendien werden zeldzame gevallen van hypoglykemie en trombocytopenie gemeld bij pasgeborenen na blootstelling vlak voor de geboorte. Dierenexperimenten wijzen niet op een direct of indirect schadelijk effect in verband met reproductietoxiciteit (zie rubriek 5.3). Amlodipine: De veiligheid van amlodipine voor gebruik tijdens de zwangerschap werd bij de mens nog niet vastgesteld. In dierenexperimenteel onderzoek werd reproductietoxiciteit waargenomen bij hoge doses (zie rubriek 5.3). Borstvoeding Perindopril/Indapamide/Amlodipine EG is gecontra-indiceerd tijdens de borstvoeding. Perindopril: Omdat er geen informatie beschikbaar is over het gebruik van perindopril tijdens de borstvoeding, is perindopril niet aanbevolen en alternatieve behandelingen met beter bekende veiligheidsprofielen zijn te verkiezen tijdens de borstvoeding, vooral bij pasgeborenen of preterm geboren zuigelingen. Indapamide: Er is onvoldoende informatie over de uitscheiding van indapamide of de metabolieten in menselijke melk. Overgevoeligheid voor sulfonamidederivaten en hypokaliëmie kan optreden. Een risico voor pasgeborenen/zuigelingen kan niet uitgesloten worden. Indapamide is nauw verwant aan thiazidediuretica die bij borstvoeding in verband gebracht werden met een daling of zelfs onderdrukking van de melkproductie. Amlodipine: Amlodipine wordt uitgescheiden in de moedermelk. Het percentage van de moederlijke dosis doorgegeven aan de zuigeling werd geschat met een interkwartiele spreiding van 3-7%, met een maximum van 15%. Het effect van natalizumab op pasgeborenen/zuigelingen is onbekend. Vruchtbaarheid Voor zowel perindopril als indapamide: Onderzoek naar de reproductietoxiciteit heeft geen effect aangetoond op de vruchtbaarheid van wijfjes- en mannetjesratten (zie rubriek 5.3). Er worden geen effecten verwacht op de vruchtbaarheid bij mensen. Amlodipine: Omkeerbare biochemische veranderingen in de kop van spermatozoa werden gemeld bij sommige patiënten die behandeld werden met calciumkanaalblokkers. Er zijn onvoldoende klinische gegevens over het mogelijke effect van amlodipine op de vruchtbaarheid. In één onderzoek bij ratten werden er bijwerkingen waargenomen op de mannelijke vruchtbaarheid (zie rubriek 5.3).

Slik uw tablet met een glas water in, liefst 's morgens en vóór een maaltijd. Uw arts zal u de correcte dosis voorschrijven. Dit is normaal gezien één tablet eenmaal daags.